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                          安徽中小學教師資格申請人員體檢表(非幼兒園申請人用)

                          時間:
                          2018-12-21 17:04:30
                          作者:
                          張老師
                          閱讀:
                          來源:
                          安徽教師資格證考試
                          安徽中小學教師資格申請人員體檢表
                          體檢號:                           
                           
                           
                          姓 名
                             
                          年 齡
                             
                          性 別
                             

                           
                           
                           
                           
                          民 族
                             
                          籍 貫
                             
                          婚 否
                           
                          現住所   聯 系
                          電 話
                           
                           
                          既 往 病 史
                          (本人如實填寫)
                          1.肝炎 2.結核 3.皮膚病 4.性傳播性疾病
                          5.精神病 6.其他(請注明) 
                          受檢者確認簽字: 
                           
                           
                           
                           

                           
                           
                           

                           
                           
                           
                           
                          裸 眼
                          視 力
                           
                          矯 正
                          視 力
                           
                          矯 正
                          度 數
                           
                          醫師意見和 簽 名 眼科
                           
                           
                          耳鼻喉科
                           
                           
                           
                          口腔科
                          辨色力   眼病  
                           
                          聽 力
                           
                          左耳 米
                           
                          右耳 米
                           
                          其他
                           
                           
                           
                          嗅覺
                             
                          鼻及鼻竇
                           
                           
                          面 部
                             
                          咽 喉
                           
                          口 腔唇 腭    
                           
                          其 他  
                           
                           
                           
                           

                           
                           
                           
                           
                           
                          血 壓 毫米汞柱 心 率 次/分鐘  
                          醫師意見
                           
                           
                           
                           
                           
                           
                           
                           
                           
                           
                           
                          簽名
                          神經及精神  
                          發育及營養狀況  
                          肺及呼吸道  
                          心臟及心血管  
                           
                          腹部器官
                           
                           
                          其 他  
                           

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